Laringe
Laringe: di cosa si tratta
La laringe è un organo situato nella parte anteriore del collo, in continuità con la faringe (superiormente) e la trachea (inferiormente). La sua prominenza forma il cosiddetto “pomo d’Adamo”, più evidente negli uomini.
Schematicamente la laringe si divide in tre porzioni:
Sopraglottica: include l’epiglottide, che protegge le vie respiratorie durante la deglutizione.
Glottica: sede delle corde vocali, responsabili della produzione della voce.
Sottoglottica: continua con la trachea e consente il passaggio dell’aria verso i polmoni.
Le principali funzioni della laringe sono:
Protettiva: impedisce l’ingresso di cibo e liquidi nella trachea grazie all’epiglottide.
Fonatoria: produce la voce attraverso la vibrazione delle corde vocali.
Respiratoria: assicura il passaggio dell’aria verso i polmoni.
I Tumori della Laringe
I tumori maligni della laringe rappresentano le neoplasie più frequenti del distretto otorinolaringoiatrico. La prognosi dipende dall’estensione e dalla sede del tumore, con tassi di guarigione che nei casi più favorevoli possono arrivare fino al 95%.
Fattori di rischio
Fumo di tabacco
Consumo di alcool
Età più colpita: 50-70 anni
Sintomi in base alla sede del tumore
Sopraglottica: disfagia, dolore irradiato all’orecchio, aumento dei linfonodi del collo.
Glottica: disfonia progressiva e resistente alla terapia medica.
Sottoglottica: dispnea, riduzione dello spazio respiratorio, coinvolgimento delle corde vocali.
Diagnosi
La diagnosi precoce cioè negli stadi iniziali della crescita neoplastica, permette maggiori possibilità di guarigione e anche scelte terapeutiche che rendono possibile, a volte, la conservazione della laringe e quindi delle sue funzioni.
Per formulare una corretta diagnosi risultano di fondamentale importanza alcune indagini strumentali, tra le quali:
- Laringoscopia indiretta
Consiste nella visualizzazione della laringe tramite uno specchietto; è l’esame che si esegue per primo in caso di necessità ed è pratico, rapido ed indolore. Se effettuato da mani esperte permette nella maggior parte dei casi di formulare una corretta diagnosi dell’eventuale patologia laringea e di escludere o confermare la presenza di un tumore della laringe;
- Laringoscopia con fibre ottiche
Consiste nella visualizzazione della laringe attraverso una piccola telecamera situata all’interno di un fibroscopio, uno strumento sottile e flessibile che viene introdotto attraverso il naso per arrivare in stretta prossimità della laringe stessa;
- Laringoscopia in sospensione
È l’esame più valido per la diagnosi definitiva; permette di effettuare la biopsia della lesione sospetta (prelievo di tessuto per l’analisi microscopica) e a volte consente di eseguire interventi chirurgici risolutivi in presenza di lesioni iniziali che interessano una piccola porzione delle corde vocali o di altri distretti laringei. Ha il limite di richiedere l’anestesia generale e pertanto il ricovero del paziente.
Il precorso diagnostico delle neoplasie laringee prevede anche l’esecuzione di indagini quali la risonanza magnetica (RM) o la tomografia computerizzata (TAC) per valutare l’eventuale estensione della malattia nei tessuti profondi che non sono visibili alla laringoscopia in sospensione.
Chirurgia
Cordectomia
Si suddivide in 5 tipi dalla più superficiale che interessa solo la mucosa di rivestimento della corda vocale (decorticazione) alla più profonda che consiste nella rimozione completa della corda vocale
Laringectomia parziale
si esegue nelle fasi avanzate del tumore ma vengono conservate alcune porzioni della laringe e conseguentemente vengono risparmiate le sue funzioni fondamentali. La tracheotomia viene richiusa definitivamente dopo un adeguato periodo di rieducazione finalizzato al recupero della respirazione per le vie naturali, della fonazione e della deglutizione; Film: Laringectomia parziale
Laringectomia totale
Si esegue nelle fasi più avanzate del tumore nel caso non fosse possibile conservare l’unità funzionale minima della laringe, non necessariamente per l’estensione del tumore ma anche nei casi in cui vi fosse interessamento di alcuni punti critici della laringe, anche in presenza di una neoplasia non troppo estesa. In questi casi il tracheostoma è definitivo come pure la perdita della voce naturale ma paradossalmente il periodo post-operatorio è molto meno impegnativo per il paziente visto che non è necessario il periodo di rieducazione per la ripresa delle funzioni della laringe.
Radioterapia
La Radioterapia ha lo scopo di distruggere le cellule tumorali utilizzando radiazioni generate da apparecchiature appositamente progettate. Con le tecniche moderne è possibile concentrare le radiazioni solo nella zona tumorale risparmiando al massimo i tessuti sani. In funzione della estensione della neoplasia il volume irradiato sarà limitato alla laringe o potrà comprendere anche i linfonodi del collo.
Il trattamento standard prevede l’erogazione di 66-70 Gy (Gy=Gray, unità di misura della dose assorbita) frazionati in sedute giornaliere che si effettuano cinque giorni alla settimana in genere sette settimane di seguito, per un totale di 35 sedute.
Quando la Radioterapia segue alla Chirurgia, la dose necessaria sarà più bassa rispetto al trattamento di Radioterapia esclusiva e la durata del trattamento conseguentemente più breve.
Gli effetti collaterali si concentrano sulle mucose comprese nel volume bersaglio e sulla cute sovrastante la zona trattata e consistono in mucosite o dermatite (infiammazione) della zona colpita in misura variabile da persona a persona ma in genere ben tollerati e di durata limitata nel tempo.
Chemioterapia
La Chemioterapia è un trattamento effettuato con farmaci che hanno lo scopo di interferire con i processi di crescita delle cellule tumorali limitandola o determinando la morte della cellula stessa.
Può essere effettuata in associazione alla Radioterapia dopo la Chirurgia (radio chemio concomitante) oppure sempre in associazione alla Radioterapia senza essere preceduta dalla Chirurgia (radio chemio esclusiva). Raramente viene eseguita come prima terapia, allo scopo di ridurre o di sensibilizzare la massa tumorale per i trattamenti successivi (chemio neo-adiuvante o induttiva).
I farmaci più utilizzati sono ancora oggi i derivati del platino (cisplatino e carboplatino) e il 5-fluorouracile. Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati dalla nausea e dall’infiammazione delle mucose, che in genere è possibile attenuare con alcuni trattamenti sintomatici.
E’ in fase avanzata di studio l’utilizzo di alcuni farmaci che interferiscono con la formazione dei vasi sanguigni all’interno della massa tumorale (cetuximab) e in casi selezionati vengono già introdotti nei protocolli di trattamento.
Il Post-operatorio
Nei casi in cui si sia deciso per la Chirurgia, il risveglio dopo l’intervento rappresenta ovviamente la fase più difficile da superare ma in realtà per motivi più psicologici che reali. Le prime ore sono quelle in cui la sensazione di non potersi muovere è maggiore per l’impedimento determinato dalla medicazione e dalla presenza dei vari sondini, drenaggi, ecc.
Laringectomia totale: respirazione tramite tracheostoma permanente, alimentazione inizialmente tramite sondino naso-gastrico, fonazione esofagea con logopedista.
Laringectomia parziale: respirazione e fonazione ripristinate gradualmente, tracheostoma temporaneo, rieducazione logopedica della deglutizione.
L’alimentazione, nei primi giorni dopo l’intervento, avviene tramite un sottile tubicino trasparente introdotto dentro il naso, il sondino naso-gastrico.
L’alimentazione per le vie naturali riprenderà senza nessun cambiamento dopo circa 10-12 giorni dall’intervento chirurgico.
La fonazione, dopo un periodo variabile di rieducazione con il logopedista, potrà riprendere in maniera diversa imparando ad utilizzare la cosiddetta voce esofagea che in casi frequenti permette al malato di farsi capire perfettamente in tutte le situazioni, anche al telefono, senza l’utilizzo di nessuna apparecchiatura. In effetti la voce così emessa non presenta sonorità e questa nuova capacità di parlare è variabile da persona a persona ed è questo in definitiva il vero cambiamento con il quale è necessario convivere comprendendo e superando senza traumi i limiti da questo imposti.
Nella Laringectomia parziale il decorso clinico delle prime 2-3 settimane è del tutto sovrapponibile a quello della laringectomia totale ma successivamente, con l’aiuto del logopedista, la ripresa graduale della deglutizione permetterà la rimozione della cannula tracheale, la chiusura del tracheostoma e una ripresa della respirazione e della fonazione per le vie naturali.
Il periodo di rieducazione per la ripresa completa della deglutizione in tutte le situazioni può essere anche molto lungo (1-2-3 mesi…e oltre in casi limite) e varia in funzione del tipo di intervento ed in funzione della collaborazione/capacità del paziente a percepire il cambiamento strutturale della propria laringe.
Il Tracheostoma e la Cura
della Cannula
Il tracheostoma rappresenta la nuova via di passaggio dell’aria durante la respirazione. Non è necessario alcun controllo da parte del paziente che dovrà semplicemente respirare come prima dell’intervento chirurgico.
In caso di Laringectomia Totale esso rappresenta la via definitiva di respirazione mentre nel caso di Laringectomia Parziale il trachestoma è temporaneo e verrà richiuso quando si sarà riguadagnata la piena autonomia alimentare.
Il tracheostoma deve essere sempre mantenuto protetto utilizzando dei bavaglini di garza o cotone. Nel periodo invernale a questo scopo è possibile indossare maglie a collo alto mentre nel periodo estivo si possono utilizzare semplici foulard. In tutti i casi è preferibile posizionare un piccolo cerotto-filtro davanti al tracheostoma per prevenire l’infiltrazione di polvere e microparticelle nella trachea e nei polmoni.
È sempre bene evitare:
- Ambienti polverosi e fumosi
- L’esposizione a corrente d’aria diretta
- Le temperatura estreme troppo caldo o troppo freddo
È inoltre necessario:
- Tenere pulito il tracheostoma detergendolo con una spugnetta umida
- Durante la doccia o il bagno riparare il tracheostoma con apposite garze e non immergersi oltre l’altezza del torace per evitare l’inalazione di acqua;
- Cercare di umidificare adeguatamente l’aria di casa soprattutto nel periodo invernale quando il riscaldamento è acceso
Comunicazione e Qualità della Vita
Dopo una laringectomia totale, il percorso di riabilitazione vocale è fondamentale. La maggior parte dei pazienti impara a comunicare con una nuova voce, diversa ma perfettamente comprensibile. Quando non è possibile utilizzare la voce esofagea, si può ricorrere a dispositivi come il laringofono o le protesi fonatorie. I risultati sono generalmente buoni e permettono una vita sociale attiva.
